Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Общие сведения

Пузырно-мочеточниковый, или везикоуретеральный, рефлюкс — одно из самых распространенных урологических заболеваний, особенно среди детей. Обнаруживается у 1% пациентов урологического профиля, доля двустороннего процесса составляет 50,9%. Регургитация мочи выявляется у 40% больных с инфекционными заболеваниями мочевых путей.

Распространенность патологии, высокий риск осложнений (почечная недостаточность, вторичная артериальная гипертензия, гнойные заболевания почек) обусловливают большой процент инвалидизации пациентов. Врожденный рефлюкс наблюдается у 1 ребенка из 100, при этом соотношение детей женского и мужского пола на первом году жизни составляет 5:1. По мере взросления частота встречаемости патологии у мальчиков растет с изменением ситуации на противоположную.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР, мочевой рефлюкс, везикоуретральный рефлюкс) — это детское заболевание, при котором моча течет из мочевого пузыря, обратно к почкам. Обратный ток (рефлюкс) мочи повышает давление в почках и может содержать бактерии, которые могут привести к почечной инфекции.

Длительное повышение давления и повторные инфекции могут привести к повреждению и рубцеванию почек (так называемая дисплазия почек), что может помешать правильному функционированию почек в дальнейшей жизни ребенка.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается примерно у одного из 100 детей. Большинство детей с этим заболеванием не нуждаются в лечении, заболевание с возрастом проходит самостоятельно.

Тем не менее, небольшому количеству детей может потребоваться хирургическое вмешательство для исправления данного состояния, так как могут возникнуть осложнения (инфекции, хронический тубулоинтерстициальный нефрит и т. д.).

Причины

Причина дефекта первичного рефлюкса неизвестна.

На наличие наследственной предрасположенности указывает высокий уровень рефлюкса у родственников пациентов с рефлюксом, но механизм передачи неясен. Некоторые исследователи предполагают о полигенном типе наследования, в то время как другие предлагают аутосомную или связанную с полом передачу с переменной проницаемостью.

Частота рефлюкса, вероятно, увеличивается в условиях врожденной обструкции мочевого пузыря и нейрогенного мочевого пузыря. Более 50% мальчиков с задними уретральными клапанами имеют ПМР. Подобные результаты были замечены когда серия детей, проходили уродинамические исследования нейрогенного мочевого пузыря.

Дисфункциональное мочеиспускание с присущим ему повышением внутрипузырного давления, вероятно, также приводит к рефлюксу даже у здоровых детей.

На частоту возникновения рефлюкса явно влияют генетические факторы, хотя конкретные способы наследования еще не определены.

Этиологическими факторами нефизиологического движения мочи являются процессы, ведущие к недостаточности сфинктера области мочеточникового соустья. Сфинктер — физиологический барьер, разделяющий мочеточники и мочевой пузырь, препятствующий обратному току урины. Дополнительные предпосылки для регургитации создает высокое давление жидкости в мочевом пузыре. Основные группы факторов, ведущие к развитию рефлюкса, включают:

  • Аномалии развития выделительной системы. Снижение замыкательной функции сфинктера развивается вследствие неправильного формирования этого сегмента выделительной системы на этапе внутриутробного развития. Аномальное строение может проявляться в виде постоянно открытого устья мочеточника, отсутствия или уменьшения мышечного слоя констриктора, его дисплазии, тканевой дегенерации.
  • Высокое внутрипузырное давление мочи. Повреждение головного, спинного мозга, тазовых нервов приводит к нарушению регуляции тонуса мышц мочевого пузыря. Мышечная стенка находится в постоянном напряжении, что создает повышенное гидростатическое давление. Это приводит к неспособности здорового сфинктера сдерживать мочу. Причинными факторами такого состояния являются врожденные (детский церебральный паралич, агенезия крестца) и приобретенные (опухоли мозга, инсульт, болезнь Паркинсона, сахарный диабет) патологии.
  • Воспалительный процесс. Уменьшение барьерной функции пузырно-мочеточникового соустья возможно при воспалении мочевых путей. Рефлюкс обычно является следствием запущенных острых и хронических форм цистита или восходящего уретрита. Инфекция чаще вызывается условно-патогенными микроорганизмами, особенно кишечной палочкой, на фоне снижения местного или общего иммунитета.
  • Ятрогенные причины. Формирование ретроградного заброса урины через пузырно-мочеточниковое соустье возможно после перенесенного оперативного вмешательства в области дистальных отделов выделительного аппарата. Наиболее частыми операциями, приводящими к рефлюксу, являются простатэктомия, рассечение уретероцеле, резекция шейки мочевого пузыря. При любой из них существует вероятность нарушения нормальной анатомической структуры мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового сегмента.

К факторам, увеличивающим риск развития рефлюкса, относят его наличие в семейном анамнезе, особенно у ближайших родственников (родителей, братьев, сестер). Также повышают вероятность нарушений регуляции тонуса мочевого пузыря или сфинктера соустья опухоли спинного мозга, врожденные аномалии позвоночника, например, его расщепление.

Патогенез

Область соединения мочеточников с полостью мочевого пузыря анатомически представляет собой сфинктерный антирефлюксный аппарат, который обеспечивает ток урины только в нисходящем направлении. Это достигается благодаря определенному углу, под которым мочеточник впадает в мочевой пузырь, и внутристеночным гладким циркулярным мышцам. Главное патологическое звено формирования рефлюкса — снижение эффективности работы сфинктера в результате дисплазии мышечных волокон, их воспалительного повреждения, нарушения нервной регуляции. Морфофункциональные изменения приводят к срыву антирефлюксного механизма и нефизиологическому ретроградному движению мочи.

Высокое гидростатическое давление обуславливает деформацию и дилатацию мочеточника и почечных лоханок. Создаются условия для переноса бактерий из нижних сегментов выделительной системы в верхние, что приводит к развитию острой или хронической рецидивирующей инфекции в паренхиме почек с замещением ренальной ткани на нефункциональную соединительную. Нефросклероз является причиной дисфункции почечного фильтра и развития жизнеугрожающих состояний.

Мочевыводящие пути состоят из почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Моча, вырабатываемая почками, поступает в мочевой пузырь через мочеточники.

Мочевой пузырь служит резервуаром для мочи, пока он не выйдет из организма через мочеиспускательный канал. В месте соединения, где каждый мочеточник входит в мочевой пузырь (мочеточниковое соединение), имеется клапанный механизм. Когда мочевой пузырь опорожняется, эти клапаны закрываются, предотвращая отток мочи назад (рефлюкс) к почкам.

При пузырно-мочеточниковом рефлюксе моча течет из мочевого пузыря, через клапаны в мочеточниковом узле, поднимает назад мочеточники и возвращается в почки. Обычно это врожденное состояние (присутствует при рождении), которое возникает, когда один или оба клапанных механизма работают неправильно. Состояние чаще встречается у девочек, чем у мальчиков.

Целью любого лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса является предотвращение повреждения почек. Лечение будет зависеть от тяжести рефлюкса и от того, есть ли продолжающиеся проблемы с инфекцией.

Можно порекомендовать ребенку регулярно сдавать анализы мочи, чтобы убедиться в отсутствии инфекции. Если требуется лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса, есть два основных варианта терапии.

ИМП требуют немедленного лечения антибиотиками, чтобы предотвратить развитие инфекции в почках. Детям с рецидивирующими ИМП могут быть рекомендованы профилактическая антибиотикотерапия (прием антибиотиков) для предотвращения развития инфекции мочевыводящих путей, а следовательно, предотвращения повреждения почек. Опять же, здоровье и рост почек будут регулярно оцениваться с помощью ультразвукового сканирования.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Хотя операция по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса больше не проводится в плановом порядке, небольшому количеству детей потребуется хирургическое вмешательство для устранения проблемы. Она особенно необходима для детей с тяжелым (4-5 стадия) пузырно-мочеточниковым рефлюксом, у которых есть следующие проблемы:

  • у них продолжают развиваться ИМП, принимая профилактические антибиотики;
  • у ребенка аллергия на антибиотики;
  • рефлюкс не рассасывается или ухудшается со временем;
  • почки показывают признаки повреждения.

Операция по восстановлению клапанного механизма в уретровезикальном соединении называется «реимплантация мочеточника». Операция проводится под общим наркозом и может потребовать 2 или 3 дня пребывания в больнице. Во время операции мочеточники освобождаются и затем «реимплантируются» в стенку мочевого пузыря таким образом, что создается эффективный клапанный механизм.

Профилактическое лечение антибиотиками может быть продолжено после операции, пока последующая оценка не покажет, что рефлюкс вылечен. Реимплантация мочеточника имеет очень высокий уровень успеха при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса.

После терапии пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть рекомендована последующая оценка. Это может включать в себя анализы мочи, анализы крови, ультразвуковое сканирование. Кровяное давление, рост и вес также могут быть измерены. Эти обследования проводятся с целью оценить функцию почек и убедиться, что рефлюкс вылечен.

Питание

У детей с часто встречающимися ИМП возникают проблемы с запором и плохие кишечные привычки. Диеты с высоким содержанием волокон в сочетании с таким смягчающим средством, как Докузат натрия, могут улучшить работу кишечника и уменьшить расширение толстой и прямой кишки. В тяжелых случаях часто используется ежедневно Полиэтиленгликоль.

Классификация ПМР

Помимо того, что выделяют первичный и вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей и взрослых подобная патология имеет несколько других разновидностей. Первая из них предполагает разделение болезни на:

  • пассивный – характеризуется тем, что процесс обратного заброса урины в почку из мочевого пузыря происходит не только во время опорожнения этого органа, но и в периоды, когда этого не происходит;
  • активный – обратный ток мочи протекает только во время совершения акта мочеиспускания;
  • пассивно-активный рефлюкс.

Также выделяют пять стадий протекания такого заболевания:

  • первая – обратный заброс происходит только в тазовую область мочеточника;
  • вторая – патологический процесс наблюдается на протяжении всей выделительной системы мочеточника и почки;
  • третья – отличается тем, что объёмы мочеточника остаются неизменными, а обратный ток происходит в выделительную систему почки. Это происходит потому, что чашечно-лоханочная система значительно расширена;
  • четвёртая – из-за обратного заброса урины происходит значительное расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы;
  • пятая – характерно истончение той зоны почки, которая вырабатывает урину, отчего нарушается её нормальное функционирование.

В зависимости от времени возникновения существуют следующие виды болезни:

  • транзиторный – это означает, что обратный заброс мочи носит периодический характер и возникает на фоне обострения иных патологий органов, входящих в состав мочевыделительной системы;
  • постоянный.

По тяжести расстройства почечной функции существуют такие степени пузырно-мочеточникового рефлюкса:

  • умеренная – выражается в снижении нормальной работы почек на 30%;
  • средняя – отличается тем, что почечная функция снижена на 60%;
  • высокая – снижение функционирования этого органа превышает больше 60%.

Последняя классификация делит недуг по количеству вовлечённых в патологию мочеточников. Таким образом, болезнь бывает односторонней и двусторонней. Это означает, что в первом случае рефлюкс происходит в один мочеточник, а во втором наблюдается рефлюкс в обе почки.

Современная клиническая урология стремится к выработке единой общепризнанной классификации, поскольку именно от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) во многом зависит выбор дальнейшей терапевтической тактики. На сегодняшний день наиболее широкое распространение получила систематизация процесса в зависимости от уровня обратного заброса мочи:

  • I степень. Вследствие недостаточности сфинктера рефлюкс небольшого количества мочи ограничивается дистальным тазовым отделом мочеточника. Расширения мочеточника не происходит. Риск осложнений инфекционного и неинфекционного характера минимален, симптоматика отсутствует. Обнаружение ПМР обычно происходит при обследовании по поводу других заболеваний выделительной системы.
  • II степень. Заброс урины отмечается на всем протяжении мочеточника, но без его дилатации. При этом моча не достигает почек, чашечно-лоханочной системы. Данной степени свойственно отсутствие ярко выраженных симптомов, небольшой риск инфекционных осложнений, но высокая скорость прогрессирования рефлюкса, быстрый переход на следующие уровни развития. Обнаруживается случайно при плановом профилактическом обследовании или диагностике иных патологий.
  • III степень. Моча достигает почек, но расширения лоханок не наблюдается. Возможно снижение почечной функции на 20%, обнаруживаемое при биохимических анализах. Мочеточник расширен, есть признаки дегенеративного трофического перерождения тканей. Риск присоединения инфекции повышается вследствие застоя мочи в выделительной системе, что часто является поводом для обращения к специалисту. Симптомы имеют среднюю степень выраженности.
  • IV степень. Регистрируется существенное расширение, деформация чашечно-лоханочной области и мочеточников. Функция почек снижается значительно (до 50%) с уменьшением продукции мочи, особенно на фоне инфекционных осложнений. Симптоматика выраженная, с фебрильной температурой, генерализованными отеками. При двустороннем процессе возможно развитие угрожающих жизни состояний, что требует скорейшего обращения к специалистам.
  • V степень. Диагностируется тяжелая степень поражения почек с истончением их паренхимы наряду со всеми признаками, характерными для предыдущих степеней. Мочеточник вследствие чрезмерного расширения имеет коленообразные изгибы. Нарастающие симптомы почечной недостаточности (снижение диуреза, тошнота, рвота, кожный зуд) требуют немедленного обращения за квалифицированной помощью.

Существуют классификации пузырно-мочеточникового рефлюкса, основанные на других признаках, например, на этиологическом факторе (врожденный, приобретенный), характере процесса (одно-, двусторонний), клиническом течении (интермиттирующий, постоянный). Но ключевым показателем является расширение структур мочевыводящих путей. Даже незначительная дилатация мочеточника или лоханок почек может значительно ухудшить их функцию.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс классифицируется от 1 до 5 степени, где 1 — самая слабая степень, а 5 — самый тяжелый:

  1. 1 степень — рефлюкс мочи частично поднимается вверх по мочеточнику к почке;
  2. 2 степень — мочевой рефлюкс поднимается до самой мочеточницы и попадает в почку;
  3. 3 степень — мочевой рефлюкс поднимается до самой мочеточницы и попадает в почку. Существует некоторое расширение мочеточника и той части почки, где собирается моча
  4. 4 степень — рефлюкс мочи в почки, отмечается расширение мочеточника и той части почки, где собирается моча;
  5. 5 степень — большое количество рефлюкса мочи в почки, отмечается скручивание и расширение мочеточника и той части почки, где собирается моча.

Клапаны в мочеточниковых соединениях созревают с возрастом ребенка, и большинство детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом вырастают из этого состояния в течение нескольких лет после рождения.

Самопроизвольное разрешение состояния чаще встречается у детей с рефлюксом легкой или средней степени тяжести. 4-5 степень, тяжелого мочевого рефлюкса реже проходит самостоятельно.

Симптомы ПМР

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса часто не заметны на фоне других заболеваний почек и/или мочеполовой системы.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Почечный рефлюкс у детей скрывается за симптомами острого пиелонефрита и цистита.

Признаками заболевания являются повышение температуры и озноб, но без воспаления слизистых, боль при мочеиспускании в пояснице, боку или животе.

Читайте больше о нефрологиическом отделении больницы Шиба — http://www.sheba-hospital.org.il/nefrologiya-v-izraile.aspx.

Специфических проявлений пузырно-мочеточниковый рефлюкс не имеет, на ранних стадиях может протекать бессимптомно. Появление признаков ПМР чаще всего служит результатом длительного отсутствия лечения или присоединившихся инфекционных осложнений. Симптомы периода обострения схожи с проявлениями воспалительных патологий почек и зависят от возраста пациента.

Для детей с врожденным или приобретенным в раннем возрасте рефлюксом характерны бледность кожных покровов, болезненный вид, сниженная масса тела, рост и развитие, не соответствующие возрасту, беспокойное поведение, боли в области живота, поясницы. Обратиться к нефрологу родителей часто вынуждает утяжеление состояния ребенка (высокая температура, задержка мочи), что свидетельствует о присоединении инфекции.

У взрослых не описано специфических признаков рефлюкса. В большинстве случаев они наслаиваются на проявления других болезней мочевыделительной системы. К общим симптомам относят генерализованные отеки, повышенную жажду, увеличенный диурез (при условии нормальной или незначительно сниженной функции почек), ощущение распирания и боли ноющего характера в пояснице, внизу живота.

При остром пиелонефрите возможно помутнение урины из-за гноя, появление кровянистых выделений, повышение температуры до 39-40°С. Могут наблюдаться несвойственные для инфекции мочевыводящих путей признаки: диарея, отсутствие аппетита, энурез, повышенная нервная возбудимость, тахикардия.

Специфических клинических проявлений подобное расстройство не имеет, поскольку признаки, выражающиеся на фоне обратного заброса мочи из мочевого пузыря в почку, могут присутствовать при протекании иных заболеваний мочевыделительной системы.

Тем не менее основные симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса представлены:

  • болевым синдромом, локализующимся в зоне поясницы или крестца, и появляется сразу же после опорожнения мочевого пузыря;
  • постоянным ноющим чувством распирания в поясничном отделе;
  • повышением кровяного давления;
  • изменением консистенции и оттенка мочи – зачастую она становится пенистой и мутной, а также может приобретать цвет «мясных помоев» и сопровождаться неприятным запахом;
  • возрастанием температуры и сильным ознобом;
  • повышенной подверженностью к отёкам;
  • постоянными головными болями;
  • учащёнными позывами к посещению туалетной комнаты для опорожнения;
  • сильными головокружениями;
  • приступами потери сознания – наблюдается крайне редко.

Лечение почечного рефлюкса у детей

Вышеуказанные симптомы характерны для пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых, а для детей отличительной особенностью клинической картины будет появление:

  • болей, локализующихся в животе, а не в зоне поясницы, как у взрослых;
  • энуреза, т. е. недержания мочи во сне – зачастую возобновляется у детей, которые уже научились удерживать мочу во время сна;
  • беспричинного повышения температуры, что не будет сопровождаться клиническими признаками инфицирования верхних дыхательных путей – сюда стоит отнести заложенность носа, кашель, насморк и изменение тембра голоса;
  • сильного плача, реже крика во время процесса мочеиспускания – целесообразно относить такой симптом к младенцам;
  • отставания в физическом развитии – это проявление, которое возникает у ребёнка на фоне нарушения нормальной работы любого внутреннего органа, в этом случае, мочевого пузыря и почек.

Возможные осложнения

Игнорирование симптоматики или несвоевременно начатое лечение может привести к развитию:

  • гидронефроза;
  • пиелонефрита как острой, так и хронической формы;
  • формирования конкрементов в мочевом пузыре;
  • кровоизлияния из мочевыделительных путей;
  • атрофии почки;
  • вазоренальной артериальной гипертензии;
  • почечной недостаточности хронического течения.

Возникновение рефлюкса, независимо от его этиологических факторов, — возможная причина развития дополнительных патологий, ухудшающих функцию почек и, следовательно, состояние пациента. К наиболее часто встречающимся в практике осложнениям относят пиелонефрит, гидронефроз, почечную гипертензию, хроническую почечную недостаточность. Эти состояния, несмотря на разную природу, обусловлены единым патогенетическим звеном — нарушением нормального тока мочи.

Застойные явления в мочевыделительной системе повышают риск развития инфекционных осложнений, которые приводят к уменьшению притока к почкам насыщенной кислородом артериальной крови. Гипоксия стимулирует выброс ренальными клетками биологически активных веществ, сужающих сосуды и вызывающих артериальную гипертензию.

Прогноз и профилактика

Для снижения вероятности развития подобного заболевания необходимо придерживаться таких несложных правил:

  • на ранних стадиях развития заниматься лечением любых патологий мочевыделительной системы;
  • снижение суточного объёма потребления соли;
  • избегать травмирования спинного мозга и области малого таза;
  • несколько раз в год проходить полное обследование в медицинском учреждении.

Ранняя диагностика и вовремя начатая комплексная терапия обеспечивает положительный результат терапевтических мероприятий. Развитие осложнений в значительной степени ухудшает прогноз.

Своевременная диагностика рефлюкса, назначение комплексного лечения дает положительный исход терапевтических мероприятий. Присоединение осложнений, сопровождающихся необратимым повреждением почек с их недостаточной функцией, значительно ухудшает прогноз. Специфической профилактики данной патологии не разработано.

Резюмируя

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), или процесс ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточник, является анатомическим и функциональным расстройством, которое может привести при тяжелых стадиях к значительным осложнениям, таким как острые инфекции, хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

В основном при легкой стадии и своевременном лечение заболевания прогноз благоприятный, в большинстве случаев 1-2 степень патологии может решиться самостоятельно. Важно пройти консультацию и провести обследования.

Текущие исследовательские усилия направлены на лучшее понимание генетики ПМР, уточнение диагностических критериев, чтобы лучше идентифицировать пациентов, которые, как представляется, подвержены повышенному риску повреждения почек, и определение того, кто больше всего выиграет от окончательной терапии. Поиск молекулярных маркеров, связанных с повреждением почек, также поможет при лечении пациентов с ПМР.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский словарик
Adblock detector