Понрп при беременности

Причины преждевременной отслойки плаценты

Зачастую установить конкретную причину ПОНРП не удается.

Социальные:

  • зрелый возраст беременной (старше 30 лет);
  • курение;
  • употребление алкоголя и наркотиков (особенно кокаина).

Общемедицинские:

  • гипертоническая болезнь, резкие скачки АД;
  • патологии кроветворения и свертывающей системы крови;
  • аллергия, аутоиммунные заболевания;
  • гломерулонефрит и пиелонефрит;
  • эндокринные нарушения (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы).

Акушерско-гинекологические:

  • большое количество предшествующих родов;
  • небольшой перерыв между родами (менее 2 лет);
  • патология предыдущих беременностей (однократная ПОНРП в анамнезе увеличивает риск рецидива на 10-15%, двукратная – на 20-25%);
  • многоплодная беременность;
  • гестоз и его осложнения (особенно преэклампсия и эклампсия);
  • резкое снижение давления в перерастянутой матке (многоводие, рождение одного из плодов при многоплодной беременности);
  • фибромиомы и другие аномалии строения матки;
  • длительный безводный промежуток;
  • «плацента, окруженная валиком» или «плацента, окруженная ободком»;
  • аномальное строение матки (седловидная или двурогая матка);
  • аномалии созревания и расположения самой плаценты.

Внешние:

  • травма: удар в живот, падение на живот, автомобильная авария;
  • операции: акушерский поворот плода, амниоцентез.

Факторы, приводящие к ПОНРП, условно можно разделить на две группы.

Факторы, непосредственно способствующие развитию данного осложнения:

  • гестоз (чаще длительно текущий, нелеченный или недостаточно леченный);
  • экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, артериальная гипотония, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников, туберкулез, сифилис и др.);
  • изосерологическая несовместимость крови матери и плода по системе АВО и резус-фактору;
  • аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
  • заболевания крови (врожденные и приобретенные коагулопатии);
  • дегенеративно-дистрофические изменения в матке вследствие воспаления, оперативных вмешательств, многократных осложненных родов;
  • пороки развития матки;
  • расположение плаценты в проекции миоматозного узла (межмышечный узел с центропетальным ростом, субмукозный узел);
  • переношенная беременность.

Факторы, провоцирующие ПОНРП на фоне уже существующих патоморфологических нарушений:

  • перерастяжение стенок матки вследствие многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода;
  • внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии;
  • травма (падение, удар в живот);
  • наружный поворот плода;
  • грубое акушерское исследование;
  • короткая пуповина;
  • дискоординация сократительной деятельности матки;
  • нерациональное применение утеротонических средств в родах;
  • рождение первого плода при монохориальной двойне.

У такого нарушения, как преждевременная отслойка плаценты, причины могут быть самые разные.

Во время беременности факторами риска могут стать:

  • поздний токсикоз (гестоз);
  • нефропатия беременных;
  • сосудистая экстрагенитальная патология;
  • аутоиммунные состояния;
  • воспаления сосудов инфекционно-аллергического генеза;
  • аллергические реакции на переливание крови;
  • эндокринные заболевания;
  • генетические нарушения свертываемости крови;
  • склонность к тромбозам;
  • нестабильность артериального давления;
  • заболевания почек;
  • резус-конфликт матери и плода;
  • плацентарная недостаточность;
  • нахождение плаценты в проекции миоматозного узла.

Во время родов причинами преждевременной отслойки плаценты могут стать такие явления, как:

  • появление на свет первого плода при многоплодной беременности;
  • чрезмерная стимуляция матки;
  • дискоординация сокращений матки;
  • поздний разрыв плодного пузыря;
  • короткая пуповина;
  • многоводие и излитие околоплодных вод;
  • переношенная беременность;
  • крупный плод.

Кроме того, преждевременную отслойку плаценты могут спровоцировать механические воздействия:

  • падение беременной;
  • удар в живот;
  • неаккуратные действия врачей;
  • наружный акушерский поворот плода.

Вредные привычки матери также могут осложнить ситуацию.

Клиническая картина

Субъективные ощущения женщины при отслойке плаценты могут существенно варьироваться.

Если кровотечение неинтенсивное, основная жалоба на ранних этапах развития ПОНРП – повторяющиеся или постоянные необильные кровянистые выделения из влагалища. Болевой синдром при этом отсутствует или выражен слабо. Цвет выделений может отличаться. Если кровотечение началось сразу после отслойки плаценты, кровь имеет ярко-алый цвет. В случае, когда после отслойки плаценты до начала кровотечения прошло какое-то время, выделения будут коричневыми.

В ситуации обильного кровотечения возникает сильная постоянная боль в животе. В этом случае также отмечается клиника шока:

  • бледная кожа;
  • холодный липкий пот;
  • резкое снижение артериального давления;
  • увеличение частоты сердечных сокращений;
  • уменьшение количества выделяемой мочи.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще развивается у первородящих женщин. При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при своевременных.

ПОНРП прежде всего следует рассматривать с точки зрения перехода хронической ФПН в ее острую форму.

Развитие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты так же, как и ФПН, обусловливают ряд взаимосвязанных патогенетических механизмов.

Недостаточность инвазии цитотрофобласта приводит к формированию узкого просвета спиральных артерий, их повышенной резистентности и чувствительности к действию вазопрессорных факторов. Создавшиеся условия препятствуют развитию нормального маточно-плацентарного кровообращения, что приводит к уменьшению кровоснабжения плаценты и ишемии ворсин. Существенную роль в уменьшении интенсивности кровотока в маточно-плацентарных сосудах играют гиповолемия (при гестозе), артериальная гипотония, пороки сердца.

Нарушение оттока крови из межворсинчатого пространства при сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях, при гипертонусе матки также негативно влияет на характер МПК. Во время сокращений матки значительно увеличивается давление в миометрии, амниотической полости и в межворсинчатом пространстве. При этом в маточно-плацентарных артериях давление крови существенно не изменяется, а венозный отток практически прекращается. На этом фоне происходит существенное замедление циркуляции крови в межворсинчатом пространстве. Нарушается также равновесие между интраамниотическим, миометральным давлением и давлением в межворсинчатом пространстве. Прогрессирующее возрастание давления в последнем до уровня, превышающего системное артериальное давление, служит препятствием для поступления крови по спиральным артериям. Существенное влияние на создание условий для ПОНРП оказывает и незрелость ворсинчатого дерева, при которой прежде всего нарушается процесс формирования терминальных ворсин и их васкуляризация.

Снижение скорости кровотока в межворсинчатом пространстве, особенно в сочетании с нарушением синтеза и баланса простагландинов (простагландины Е2 и F2a, простациклин и тром-боксан А2) приводит к тромбообразованию, гиперкоагуляции, повышению вязкости крови, отложению фибрина, снижению микроциркуляции и развитию ишемии плаценты, повышенной проницаемости сосудов.

Таким образом, взаимосвязанными патогенетическими предпосылками ПОНРП являются:

  • структурные нарушения в стенках сосудов субплацентарной зоны;
  • полная или частичная обтурация спиральных артерий из-за атеросклеротических изменений;
  • снижение эластичности сосудистой стенки и повышение ее проницаемости;
  • патологическая незрелость ворсинчатого дерева;
  • нарушение венозного оттока крови из межворсинчатого пространства;
  • повышение давления в межворсинчатом пространстве;
  • расстройства сосудисто-тромбоцитарного звена, тромбоз или микроэмболии.

Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием гематом, которые постепенно сливаются между собой, разрушая децидуальную оболочку, и образуют в месте отслойки плаценты увеличивающуюся ретроплацентарную гематому.

При отслойке плаценты ближе к ее центральной части образующаяся ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, выбухает вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре способствует повышению внутриматочного давления. Наружное кровотечение отсутствует, а массивность внутреннего кровотечения зависит от площади отслойки, скорости истечения крови, исходного состояния системы гемостаза, сократительной деятельности матки.

Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов на фоне сдавления ворсин. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается. На месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.

При значительной отслойке плаценты, массивном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме изливающаяся кровь диффузно пропитывает миометрии вплоть до висцеральной брюшины. Множественные кровоизлияния в толще миометрия приводят к поражению нервно-мышечного аппарата матки и нарушению ее сократительной способности. Такое состояние представляет собой маточно-плацентарную апоплексию и получило название «матка Кувелера» по имени A. Couvelaire, впервые описавшего подобную картину.

Боли отслойка плаценты формируется ближе к ее краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки, изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения в ближайшее время после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета. Темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время.

Важным патогенетическим аспектом в развитии ПОНРП являются особенности предшествующих нарушений системы гемостаза.

Известно, что хронический ДВС-синдром, имеющий место при гестозе, при котором в свою очередь наиболее часто отмечается ПОНРП, ведет к длительному потреблению факторов свертывания (фибриноген, другие прокоагулянты, тромбоциты) и истощению системы фибринолиза. Чем длительнее и тяжелее течение гестоза, тем более выражены эти нарушения. ДВС-синдром при гестозе не развивается на фоне отслойки плаценты, а переходит из хронической формы в острую. При этом истощенная система фибринолиза не может обеспечить растворение огромного количества циркулирующих микросвертков, что приводит к тяжелому поражению микроциркуляции. Клинически на фоне кровотечения это выражается в развитии нарушения мозгового кровообращения, коматозного состояния, острой почечно-печеночной и легочной недостаточности. Следует подчеркнуть, что ПОНРП следует рассматривать как крайне неблагоприятный исход гестоза.

На фоне других осложнений при значительной активации фибринолиза, способствующей усилению кровотечения, прогноз ПОНРП также весьма неблагоприятный. При этом значительно усугубляются нарушения микроциркуляции и как следствие — развиваются необратимые изменения в жизненно важных органах. В случаях кровотечений при ПОНРП у пациенток без гестоза ДВС-синдром развивается вторично как результат последовательных изменений микроциркуляции в связи с геморрагическим шоком. При образовавшейся в процессе отслойки ретроплацентарной гематоме в материнский кровоток попадает огромное количество активных тромбопластинов, что вызывает ДВС-синдром с потреблением факторов свертывания.

При одинаковом объеме учтенной кровопотери у выживших и умерших женщин в результате ПОНРП в последнем случае отмечена более выраженная коагулопатия потребления при незначительной активации фибринолиза.

Прогноз и последствия для матери и ребенка

Тяжесть ПОНРП определяется площадью отделения детского места, объемом кровопотери, состоянием плода, степенью риска для беременной и плода.

  • отслоение небольшого участка плаценты (не более 1/4 площади);
  • кровопотеря не более 200 мл;
  • субъективное самочувствие беременной женщины нормальное или нарушено незначительно;
  • тонус матки нормальный;
  • гемодинамика плода не страдает;
  • угрозы для жизни матери и плода нет;
  • на УЗИ возможно определение небольшого участка отслоения плаценты и кровоизлияния.

Понрп при беременности

ПОНРП легкой степени диагностируется иногда только после родов, при обнаружении небольшой гематомы на поверхности плаценты.

  • отделение 1/3-1/2 площади детского места;
  • кровопотеря 200-1000 мл;
  • признаки шока (снижение артериального давления, учащение сердцебиения и дыхания, бледная холодная кожа) умеренные или выраженные;
  • иногда определяются признаки нарушения коагуляции;
  • матка находится в гипертонусе, при пальпации болезненна, иногда асимметрична;
  • сердцебиение плода ослаблено;
  • развивается гипоксия плода;
  • вероятность гибели матери невысока;
  • существует риск гибели плода;
  • по данным УЗИ определяется участок отслоения и геморрагии.
  • отслоение 2/3 и более площади плаценты, так называемая тотальная отслойка плаценты (бывает при несвоевременно диагностированной начавшейся краевой отслойке);
  • кровопотеря более 1000 мл;
  • картина тяжелого геморрагического шока развивается внезапно;
  • потеря сознания;
  • живот резко вздут;
  • выраженный гипертонус матки;
  • сердцебиение плода не определяется;
  • развивается ДВС-синдром;
  • на УЗИ определяется большой участок отслойки и гематомы;
  • высокий риск гибели плода и матери.

I триместр. На ранних сроках беременности (до 12-14 недели) говорить об отслойке плаценты не совсем правомерно, так как она еще не сформирована. В этот период беременности может происходить отслаивание плодных оболочек.

Считается, что отслойка плаценты от эндометрия на ранних сроках (особенно до 20 недели, когда окончательно заканчивается ее формирование) не так опасна для плода, как отслойка детского места на более поздних сроках. Но при неблагоприятном течении процесса возможно отторжение плода и его гибель (это может сопровождаться кровотечением, но в ряде случаев происходит без него).

В этот период женщина может предъявлять жалобы на ноющие или тянущие боли в животе или пояснице. Выделения из половых путей отсутствуют или минимальны. Зачастую определить отслойку плаценты в первом триместре можно только с применением ультразвукового исследования. По данным УЗИ может быть выявлена ретроплацентарная гематома.

При условии своевременной диагностики и проведения лечения прогноз благоприятный: продолжится нормальное течение беременности, без каких-либо последствий для матери и плода.

II триместр. Первыми признаками отделения плаценты во втором триместре являются болевые ощущения и выделения из половых путей. Боль в животе интенсивная, пальпируется напряженная матка. Умеренные кровянистые выделения из влагалища. Двигательная активность плода увеличивается (попытка ускорить кровоток и уменьшить гипоксию).

III триместр. Боль различной интенсивности. Кровянистые выделения из влагалища алого или коричневого цвета. Снижена двигательная активность плода. Нарушение сердечной деятельности плода. Матка напряжена. Проводится хирургическое родоразрешение по жизненным показаниям.

В родах. Кровянистые выделения со сгустками из половых путей (прекращаются во время схваток). Тонус матки значительно повышен (расслабления матки в межсхваточный период не происходит). Плодный пузырь напряжен; при его вскрытии плодные воды окрашены кровью (при развитии гипоксии плода – меконием).

Преждевременная отслойка плаценты

Если во время беременности отошла плацента, это может иметь самые неблагоприятные последствия как для матери, так и для плода. Всегда следует помнить, что при несвоевременной и неквалифицированно оказанной помощи ПОНРП грозит гибелью беременной и плода.

  • гиповолемический (геморрагический) шок различной степени выраженности;
  • острая почечная и сердечно-сосудистая недостаточность;
  • летальный исход.

Эти осложнения являются следствием массивной острой кровопотери. Смертность женщин от данной патологии сильно варьируется в зависимости от уровня развития системы здравоохранения и от оперативности оказания медицинской помощи. В развитых странах этот показатель составляет 0,5-5,0%. В менее успешных регионах может достигать 20%.

При незначительной кровопотере и своевременно оказанной медицинской помощи прогноз для здоровья и жизни женщины благоприятный. В некоторых случаях при упорном кровотечении может потребоваться экстирпация (удаление) матки. Как следствие, наступление беременности в будущем невозможно. Если матку удалось сохранить, перенесенная ПОНРП является фактором риска рецидива при следующих беременностях.

  • задержка внутриутробного развития;
  • врожденные пороки развития;
  • кислородная недостаточность;
  • малокровие;
  • недоношенность;
  • гибель.

Прогноз для плода определяется сроком беременности, интенсивностью кровотечения, степенью и длительностью кислородного голодания. Если ПОНРП возникла на поздних сроках гестации и не сопровождалась выраженной гипоксией плода, прогноз благоприятный.

Если возникла необходимость экстирпации матки, важно помнить, что придатки в случае ПОНРП чаще всего удается сохранить. Несмотря на то, что естественная беременность в этом случае невозможна, сохранность яичников дает возможность завести ребенка с применением суррогатного материнства.

В случае сохранения матки и отсутствии противопоказаний к следующим беременностям женщина способна зачать и выносить ребенка. Однако следует помнить, что перенесенная ПОНРП (особенно повторная) является фактором риска рецидива данного состояния. В данном случае от женщины требуется строгое соблюдение всех рекомендаций акушера-гинеколога.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения –

напишите нам

, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Симптомы преждевременной отслойки плаценты

Клиническое течение ПОНРП зависит от:

  • степени отслойки;
  • тяжести сопутствующей патологии;
  • состояния системы гемостаза.

ПОНРП может протекать в легкой форме. При этом клинические симптомы будут скудными. Состояние пациентки удовлетворительное (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не отражается). Матка в обычном тонусе или несколько напряжена. Сердцебиение плода не страдает. Из половых путей наблюдаются кровянистые выделения в небольшом количестве.

При тяжелом течении отслойка, как правило, возникает остро и характеризуется выраженными клиническими признаками геморрагического и болевого шока.

ПОНРП может сопровождаться наружным кровотечением из влагалища или иметь скрытый характер (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки с образованием ретроплацентарной гематомы). Околоплодные воды нередко окрашиваются кровью.

В той области матки, где расположена плацента (при локализации плаценты на передней или боковых стенках матки), в связи с наличием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки. При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу.

Развивается гипертонус матки: она становится напряженной, болезненной при пальпации, не расслабляется, приобретает асимметричную форму. Мелкие части плода не определяются. Наличие гипертонуса матки свидетельствует о том, что величина ретроплацентарной гематомы достигает 150 мл и более. Живот вздут.

Боли в животе и гипертонус матки обусловлены ее растяжением, пропитыванием миометрия кровью, раздражением брюшины.

У пациентки наблюдаются слабость, головокружение, рвота. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки резко бледны. Кожа холодная и влажная. Отмечается цианоз губ. Дыхание учащено. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. Гемодинамические нарушения развиваются при объеме ретроплацентарной гематомы 300 мл.

Одновременно появляются признаки нарастающей гипоксии и асфиксии плода. Страдание плода и его смерть обусловлены выраженной редукцией газообмена за счет уменьшения активной площади плаценты при ее отслойке и снижения МПК. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, как правило, во всех наблюдениях плод умирает.

При увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения отмечаются клинические симптомы нарастающей коагулопатии потребления с тромбоцитопенией, что проявляется петехиальной сыпью на коже лица и верхних конечностей, образованием гематом, длительным кровотечением из мест инъекций и др. При ретроплацентарной гематоме объемом 1000 мл и более обязательно наблюдаются клинические признаки коагулопатии. При развитии ДВС-синдрома кровь, вытекающая из половых путей, образует рыхлые сгустки или не свертывается. Отмечается гематурия.

Клиническим симптомам ПОНРП могут сопутствовать признаки недостаточности жизненно важных органов, обусловленной гестозом: олигоанурия, нарушение мозгового кровообращения и др. Выраженность этих признаков при гестозе в ряде случаев может маскировать истинную картину ПОНРП, особенно при отсутствии наружного кровотечения.

Обильное кровотечение может возникнуть после рождения плода, что обусловлено атонией матки в сочетании с острой коагулопатией. Матка, пропитанная кровью, утрачивает способность сокращаться. Зияющие сосуды субплацентарной зоны становятся постоянным источником кровотечения. Изливающаяся кровь не способна свертываться. Она содержит лишь незначительное количество прокоагулянтов вследствие их длительного предшествующего внутрисосудистого потребления. Повышается фибринолитическая активность и ДВС-синдром быстро прогрессирует. Кровотечение становится очень интенсивным, принимает генерализованный и неукротимый характер. Отмечается профузное кровотечение из матки, из ран мягких тканей, операционной раны, мест инъекций. Распространенные гематомы и мелкие кровоизлияния обнаруживают в околоматочной (параметральной) клетчатке, маточных трубах, связочном аппарате матки, на коже шеи, туловища, конечностей. Продолжительность клинических признаков коагулопатии на фоне лечения достигает 3-6 ч. Быстро прогрессирует шок, тяжесть которого усугубляется вследствие развития гиповолемии, нарушения периферического кровообращения и поражения жизненно важных органов.

Возможен и другой вариант клинического течения ПОНРП на фоне истощения системы фибринолиза (чаще всего при гестозе). При этом маточное кровотечение незначительное и с ним удается относительно легко справиться. Генерализации кровотечения может не быть. Иногда наблюдаются петехиальная сыпь на лице, шее, груди (признаки тромбоцитопении), «мраморность» кожных покровов. При этом отмечается олигурия или анурия, нарушение функции внешнего дыхания. Возможно развитие комы. Результаты лабораторных исследований подтверждают потребление факторов свертывания крови и истощение фибринолиза. Таких пациенток спасти бывает очень трудно. Причиной их смерти являются обширные необратимые изменения в жизненно важных органах вследствие предшествующих нарушений, которые усугубляются кровотечением.

У такого осложнения, как преждевременная отслойка плаценты, симптомы различаются по степени тяжести. Тем не менее самыми распространенными из них являются:

  • кровотечение;
  • гипертонус матки;
  • боль в животе;
  • угроза гипоксии плода.

О кровотечениях стоит поговорить отдельно. Оно может быть внутренним или наружным — в зависимости от степени и формы отслойки.

  1. Краевая отслойка в легкой форме вызывает незначительное выделение крови из половых путей.
  2. Краевая отслойка в более тяжелых степенях сопровождается обильными кровотечениями. Беременной приходится менять прокладку или тампон примерно раз в час.
  3. Центральная отслойка не влечет за собой видимого кровотечения, иными словами, оно внутреннее. Кровь пропитывает стенку матки и образует ретроплацентарную гематому.

Нужно обратить внимание еще на одну важную деталь — цвет выделяемой крови. Если кровь ярко-красного цвета, значит, она исходит из стенки матки, а если темного — то из гематомы.

Гипертонус матки и болевой синдром нарастают параллельно. При осмотре матки обнаруживается:

  • напряженность;
  • болезненность при пальпации;
  • асимметрия;
  • увеличение в размерах;
  • выпячивание ретроплацентарной гематомы на боковой или передней стенке.

Боль обусловлена растяжением серозной оболочки матки и сильнее выражена при центральной отслойке.

Кроме того, у женщины могут появляться следующие симптомы преждевременной отслойки плаценты:

  • боль в спине;
  • повышение диастолического давления;
  • тахикардия;
  • головокружение;
  • бледность кожных покровов;
  • общая слабость.

Плод тоже по-своему реагирует на преждевременную отслойку плаценты. В некоторых случаях замедляется его сердцебиение (менее 120 ударов в минуту), в некоторых — напротив, ускоряется (более 160 ударов в минуту).

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

Диагноз «преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты» ставится на основе результатов:

  • опроса пациентки на предмет жалоб;
  • общего осмотра женщины;
  • акушерско-гинекологического осмотра;
  • ультразвуковой диагностики состояния матки и плода;
  • кардиотокографии;
  • лабораторных исследований.

При гинекологическом осмотре врач обращает внимание на шейку матки и наружный зев. Когда вскрывается плодный пузырь, в околоплодных водах при преждевременной отслойке плаценты могут содержаться кровавые примеси.

УЗИ показывает:

  • где расположена ретроплацентарная гематома;
  • каковы ее размеры и структура;
  • какова площадь отслойки плаценты.

Нельзя упускать из внимания тот факт, что легкую форму краевой отслойки с помощью УЗИ обнаружить не удается.

Кардиотокография позволяет объективно оценить состояние плода, исходя из динамики работы его сердечно-сосудистой системы. Еще один важный тест для уточнения состояния ребенка — проба Клейхауэра-Бетке, выявляющая, нет ли у него кровотечения.

Для того чтобы определить, чья кровь выделяется — матери или ребенка, ее образец смешивается с водопроводной водой и гидроксидом натрия. Если кровь принадлежит плоду, то смесь останется розовой, если нет — изменит цвет на желтовато-коричневый.

При установлении диагноза наиболее важным является правильная оценка общего состояния пациентки и величины кровопотери.

Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследований. Особого внимания заслуживают женщины с гестозом.

Диагностика ПОНРП в первую очередь основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне гипертонуса и асимметрии матки, болей в животе в сочетании с признаками нарастающей гипоксии и асфиксии плода. О признаках внутреннего кровотечения будет свидетельствовать частый, мягкий, легко сжимаемый пульс, артериальная гипотония.

В случае возникновения ПОНРП в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется.

Нарастающая гипоксия и асфиксия плода при аускультации характеризуется тахикардией, сменяющейся брадикардией, нарушением сердечного ритма. По данным КТГ, отмечаются снижение вариабельности базального ритма, появление глубоких и длительных поздних децелераций, неполное восстановление сердечного ритма после окончания децелераций, появление синусоидального ритма.

Диагностика может несколько осложниться в тех случаях, когда наружное кровотечение отсутствует, а состояние пациентки обусловлено не только произошедшей отслойкой плаценты, но и другими отягощающими обстоятельствами с поражением жизненно важных органов и систем, что проявляется преэклампсисией и/или эклампсией, анурией, нарушением функции внешнего дыхания. При этом клиническая картина перечисленных состояний будет доминировать над симптомами отслойки плаценты.

Существенную помощь в диагностике ПОНРП оказывает УЗИ, которое позволяет определить локализацию и объем ретроплацентарной гематомы. При отсутствии наружного кровотечения ретроплацентарная гематома визуализируется как гипоэхогенное образование различных размеров, располагающееся между стенкой матки и плацентой. Наиболее четко подобная картина наблюдается при расположении плаценты на передней или боковых стенках матки.

По данным лабораторных исследований системы гемостаза, у пациенток с тяжелой формой отслойки плаценты отмечается гипокоагуляция в связи с потреблением факторов свертывания крови. Выявляется снижение числа тромбоцитов, концентрации фибриногена и уровня антитромбина III.

При патоморфологической диагностике о ПОНРП судят по макроскопическому виду материнской части плаценты: наличие фасеток и вдавлений. По данным микроскопического исследования выявляются обширные микроинфаркты плаценты, фибриновые тромбы, склероз ворсин, истончение или отсутствие децидуальной ткани.

При наличии матки Кувелера миометрий имбибирован кровью вплоть до серозной оболочки. Микроскопическими признаками маточно-плацентарной апоплексии являются: отечное набухание мышечных волокон, дистрофические и некротические изменения миометрия, множественные, иногда сливные кровоизлияния в толщу миометрия.

У умерших женщин обнаруживают распространенные кровоизлияния в перикарде, под эндокардом, в плевре, слизистой оболочке желудка, пищевода, рта. Выявляется острое малокровие, отек легких, ателектаз, тяжелые дистрофические и некротические изменения в паренхиматозных органах.

Дифференциальную диагностику ПОНРП следует проводить с угрожающим и/или произошедшим разрывом матки или рудиментарного рога матки.

У пациенток с разрывом матки отмечаются определенные особенности акушерско-гинекологического анамнеза, указывающие на возможность дегенеративных изменений миометрия (рубец на матке, выскабливания матки, воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, осложненные предыдущие роды и т. д.). Настоящая беременность осложняется перерастяжением матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), тазовым предлежанием плода. Во время настоящей беременности отмечаются постоянные или длительные нерегулярные боли внизу живота, в пояснице, в области рубца на матке или без четкой локализации. Роды осложняются патологическим прелиминарным периодом, несвоевременным излитием околоплодных вод, дискоординацией родовой деятельности, признаками несоответствия размеров предлежащей части плода и таза матери.

Появление наружного кровотечения во время беременности и в начале родов может быть связано и с недиагностированным ранее предлежанием плаценты. Однако в этих случаях, как правило, отсутствуют напряжение и локальная болезненность матки. Отмечаются также определенные различия в анамнезе. Так, ПОНРП чаще развивается у молодых первобеременных (первородящих) женщин с гестозом, у которых имеются различные предрасполагающие экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистая патология, заболевания почек, сахарный диабет и др.). Предлежание плаценты в большей степени характерно для повторнородящих женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

ПОНРП клинически имеет сходство с различными патологиями беременности. Абсолютно достоверных признаков преждевременного отделения детского места нет. Диагноз устанавливается с учетом жалоб, данных гинекологического осмотра и дополнительных методов исследования.

  • Общий анализ крови. Определяются признаки кровопотери и анемизации: снижение количества эритроцитов и тромбоцитов, уменьшение уровня гемоглобина, снижение гематокрита.
  • Биохимический анализ крови. Уменьшается количество фибриногена и антитромбина III. Увеличивается концентрация продуктов распада фибрина/фибриногена.
  • Общий анализ мочи. Вследствие шока снижается количество выделяемой мочи и увеличивается количество белка в моче.
  • КардиотокографияГипертонус матки, снижение частоты сердцебиения плода.
  • УЗИ. Определяются участок отслойки плаценты и кровяные сгустки. Снижение двигательной активности плода.

Типичные признаки:

  • кровянистые (алые, бурые или коричневые) выделения из влагалища после 22 недели беременности;
  • преходящая или неутихающая боль в животе.

Иногда присутствующие признаки:

  • клинические признаки шока;
  • гипертонус и болезненность матки;
  • сниженная двигательная активность плода вплоть до ее прекращения;
  • дистресс или прекращение сердечной деятельности плода.

Лечение преждевременной отслойки плаценты

Последовательность действий при ПОНРП:

  • проанализировать жалобы пациентки;
  • оценить ее общее состояние и степень тяжести осложнения;
  • определить показатели гемодинамики и степень тяжести гемодинамических нарушений;
  • выполнить наружное акушерское исследование (состояние матки, ее тонус, наличие схваток, локальное выбухание, болезненность);
  • установить состояние плода, жив он или нет;
  • произвести влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации, наличия родовой деятельности, решения вопроса об амниотомии;
  • наметить дальнейшую тактику ведения.

При прогрессирующей ПОНРП, ее тяжелом течении и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (во время беременности, независимо от срока, или во время родов) показано только срочное кесарево сечение, обеспечивающее немедленное родоразрешение. При отсутствии родовой деятельности раннюю амниотомию производить не следует, так как снижение внутриматочного давления может усугубить начавшуюся ПОНРП.

В сложившейся ситуации необходимо быстрое опорожнение матки, так как с течением времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения:

  • прогрессирует кровотечение;
  • увеличивается ретроплацентарная гематома;
  • тромбопластические субстанции попадают в зияющие маточные сосуды;
  • усугубляются нарушения в системе гемостаза с развитием ДВС-синдрома;
  • нарастает гипоксия плода (опасность его смерти);
  • происходит имбибиция миометрия кровью с повреждением нервно-мышечного аппарата матки, что в дальнейшем приводит к развитию атонического кровотечения;
  • создаются условия для быстрого развития шока.

В связи с этим кесарево сечение выполняют по жизненным показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода. Абдоминальное родоразрешение позволяет не только устранить возникшее осложнение, но и обеспечить быстрый и надежный гемостаз.

Последовательность действий предшествующих операций:

  • перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза;
  • определить состояние свертывающей системы крови;
  • наладить введение свежезамороженной плазмы и кровезаменителей;
  • приступить к кесареву сечению.

Особенности кесарева сечения при ПОНРП заключаются в следующем:

  • целесообразно выполнение нижнесрединной лапаротомии (возможность ревизии органов брюшной полости и широкого осмотра матки) под эндотрахеальным наркозом;
  • после извлечения плода и последа необходимо вывести матку в рану и тщательно осмотреть ее стенки (в частности ее заднюю поверхность);
  • при выявлении петехиальных высыпаний на серозной оболочке матки, начинающейся гипокоагуляции (рыхлые сгустки крови, повышенная кровоточивость тканей), геморрагического пропитывания стенок матки (матка Кувелера), свидетельствующих о наличии ДВС-синдрома, следует произвести экстирпацию матки (в случае необходимости — с перевязкой внутренних подвздошных артерий).

Выполнение надвлагалищной ампутации матки нельзя считать оправданным в этой ситуации, так как весьма велика вероятность возобновления кровотечения из культи шейки матки, что потребует релапаратомии.

После операции родильница должна находиться в операционной до стабилизации гемодинамических и коагуляционных показателей. Для предотвращения возможного кровотечения в послеоперационном периоде внутривенно вводят утеротонические средства. Осуществляют контроль за показателями системы гемостаза.

При незначительной непрогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии анемии и признаков гипоксии плода возможно применение выжидательной тактики ведения с пролонгированием беременности в условиях стационара. При этом необходимы тщательный контроль за состоянием фетоплацентарной системы (УЗИ, допплерометрия, эхографическая функциональная оценка состояния плода, КТГ), оценка системы гемостаза, лечение фоновых заболеваний и осложнений беременности, терапия ФПН, коррекция системы гемостаза. Однако следует помнить, что ПОНРП может начать быстро прогрессировать в любой момент, и, кроме того, она обычно происходит на фоне гестоза, ФПН и других акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний, ухудшающих прогноз исхода беременности и родов. Если появляются повторные, даже незначительные кровяные выделения, свидетельствующие о прогрессировании отслойки плаценты, даже при удовлетворительном состоянии беременной следует отказаться от выжидательной тактики и решать вопрос в пользу экстренного кесарева сечения по жизненным показаниям.

При легкой форме ПОНРП возможно ведение родов через естественные родовые пути только при благоприятной акушерской ситуации:

  • головном предлежании плода;
  • наличии «зрелой» шейки матки;
  • полной соразмерности головки плода и таза матери;
  • при нормальном биомеханизме родов;
  • координированной сократительной деятельности матки.

В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо:

  • проводить постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки;
  • организовать врачебное наблюдение;
  • осуществлять инфузионную терапию.

Если развилась регулярная родовая деятельность, то производят раннюю амниотомию. При этом уменьшение объема матки после излитая околоплодных вод снижает тонус миометрия.

Родовозбуждение и родостимуляция с помощью утеротонических препаратов при ПОНРП противопоказаны.

Для сохранения координированного характера сократительной деятельности матки в первом периоде родов применяют внутривенное капельное введение спазмолитиков (но-шпа).

При усугублении отслойки во время родов, повышении интенсивности кровотечения, развитии гипертонуса матки и ухудшении состояния плода показано кесарево сечение.

Сразу после извлечения плода в случае ведения родов через естественные родовые пути следует выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа с одновременной ревизией стенок полости матки для:

  • удаления пристеночных сгустков крови;
  • исключения разрыва матки;
  • предотвращения гипотонического кровотечения и гипокоагуляции.

Необходимо также осмотреть с помощью зеркал шейку матки и стенки влагалища для исключения возможных повреждений и их устранения в случае обнаружения. Одновременно назначают утеротонические препараты с целью предотвращения кровотечения в послеродовом периоде.

Если отслойка плаценты произошла во втором периоде родов и имеются условия для немедленного их завершения (полное открытие шейки матки, головка плода в полости таза), то при живом плоде следует наложить акушерские щипцы, а при мертвом плоде выполнить плодоразрушающую операцию. В противном случае производят кесарево сечение.

В случае атонии матки или развитии коагулопатического кровотечения, последовавших за ПОНРП после родов через естественные родовые пути или после кесарева сечения, не следует чрезмерно затягивать время в попытке остановить кровотечение с помощью консервативных мероприятий. При отсутствии от них эффекта необходимо своевременно приступить к экстирпации матки (в ряде случаев с перевязкой внутренних подвздошных артерий) с одновременным восполнением кровопотери.

Важными компонентами лечения при ПОНРП является адекватное восполнение кровопотери и борьба с нарушениями в системе гемостаза. В этой связи необходимы пункция магистральной вены и выполнение трансфузионно-инфузионной терапии (введение средств, способствующих восстановлению периферической гемодинамики, восполнение ОЦК), лечение функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем организма.

Лечение преждевременного отслоения плаценты является сложной задачей ввиду неспецифичности клинической картины и быстрого прогрессирования симптомов.

Если клиническая картина выражена (женщина испытывает сильные болевые ощущения, наблюдаются обильные кровянистые выделения, высокий тонус матки, признаки гипоксии или дистресса плода), показано экстренное кесарево сечение (независимо от срока беременности и жизнеспособности плода).

При сроке гестации меньше 34-35 недель, при условии относительно удовлетворительного состояния матери и плода, отсутствии или необильном кровотечении возможна выжидательная тактика и консервативная поддерживающая терапия. Под постоянным контролем УЗИ и кардиотокографии женщине назначают постельный режим, спазмолитики, проводят коррекцию показателей крови.

Полная и частичная отслойка плаценты в третьем триместре беременности является показанием для родоразрешения, по возможности естественным путем.

На поздних сроках беременности, при приближении предполагаемой даты родов ВОЗ рекомендует следующую тактику.

Если кровотечение необильное и не несет непосредственной угрозы для жизни матери, тактика зависит от частоты сердечных сокращений плода:

  • если сердцебиение плода имеет нормальную частоту или не определяется, нужно вскрыть плодный пузырь амниотическим крючком или зажимом Кохера;
  • если шейка матки имеет признаки незрелости (твердая, плотная, закрытая), целесообразно выполнить родоразрешение путем кесарева сечения.

Если частота сердцебиений плода падает ниже 100 или превышает 180 в минуту, а также при наличии интенсивного кровотечения алгоритм действий выглядит следующим образом:

  • если шейка матки полностью раскрыта, нужно выполнить срочное влагалищное родоразрешение.
  • Если возможность влагалищного родоразрешения отсутствует, показано экстренное кесарево сечение.

Преждевременная отслойка плаценты требует незамедлительной госпитализации беременной. Целью лечения является стабилизация состояния пациентки, которая подразумевает остановку кровотечения и поддержание жизнеспособности плода.

Если степень отслойки — легкая, родоразрешение ускорять не стоит, однако женщине необходимо пристальное врачебное наблюдение. Главной задачей в этом случае является выявление причин преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и их устранение. Кроме того, нужно решить ряд сопутствующих проблем:

  • со стороны кроветворной системы — растворить сгустки крови;
  • со стороны сердечно-сосудистой системы — нормализовать артериальное давление;
  • со стороны репродуктивной системы — снять мышечное напряжение матки.

Прогноз и профилактика преждевременной отслойки плаценты

Профилактика возникновения преждевременной отслойки плаценты требует, в первую очередь, внимательного отношения беременной женщины к самой себе:

  • лечения гинекологических заболеваний в рамках планирования беременности;
  • своевременного обращения по беременности в женскую консультацию;
  • посещения акушера-гинеколога по графику во время беременности;
  • недопущения физических и психических перегрузок.

Врач, ведущий беременность, должен своевременно выявлять такие патологии, как:

  • плацентарная недостаточность;
  • гестоз;
  • артериальная гипертензия.

Что касается прогноза при преждевременной отслойке плаценты, то здесь все зависит от своевременного оказания квалифицированной помощи пациентке.

Профилактические мероприятия, направленные на предотвращение ПОНРП, включают следующие мероприятия.

  • С ранних сроков беременности в женской консультации осуществляют тщательный отбор и наблюдение за беременными группы высокого риска по возникновению акушерских кровотечений.
  • У этого контингента беременных проводят тщательное (неформальное) обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений с контролем за эффективностью проводимой терапии.
  • Особое внимание следует уделить беременным с гестозом.
  • Своевременная госпитализация в стационар при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях, а также обязательная дородовая госпитализация на 38-й неделе беременности.
  • Соблюдение принципа преемственности между тактикой ведения беременных в женской консультации и в стационаре.
  • Выбор оптимального способа родоразрешения и рациональное ведение родов.

Специфических методов профилактики ПОНРП не существует. Общие рекомендации, которые подскажут, как избежать отслойки плаценты:

  • планирование беременности: отказ от курения до беременности, прием витамина B9, компенсация хронических заболеваний (гломерулонефрит, пиелонефрит, артериальная гипертензия, сахарный диабет);
  • своевременная постановка на учет в женскую консультацию (в срок не позднее 12 недель) и обязательное посещение всех плановых осмотров;
  • лечение патологических состояний, ассоциированных с беременностью (гестационный сахарный диабет, преэклампсия, эклампсия).
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Информационный сайт